Список скрининга нейропатии мелких волокон
Small Fibre Neuropathy Screening List (SFNSL)

  Пол:мужчина     женщина         Возраст (в годах):  
       

Ниже приведены несколько вопросов о возможных жалобах. Пожалуйста отметьте ответ для каждого из вопросов, который применим к Вам. Пожалуйста дайте ответ на каждый вопрос, даже если на данный момент у Вас нет никаких жалоб. Целью этого вопросника является выяснить, какие жалобы вы имели или имеете. Не существует правильных или неправильных ответов. Важно, чтобы Вы были честны.


Часть 1

Эти вопросы направлены на то, чтобы выяснить, как часто вы имеете следующие жалобы::
 
1. Я испытываю боль в руках

 

 никогда          иногда          время от времени          часто         всегда
2. Я страдаю от сердцебиения
  никогда          иногда          время от времени          часто         всегда
3. У меня проблемы с дефекацией (запоры или поносы)
 

никогда          иногда          время от времени          часто         всегда
4. У меня есть трудности с мочеиспусканием (либо с опорожнением моего мочевого пузыря, либо не в состоянии удержать мочу)
  никогда          иногда          время от времени          часто         всегда
5. Мне кажется, что моя еда плохо проходит вниз, к желудку
  никогда          иногда          время от времени          часто         всегда
6. Я страдаю от мышечных судорог
  никогда          иногда          время от времени          часто         всегда
7. Мои ноги или руки холоднее, чем мои привычные ощущения
  никогда          иногда          время от времени          часто         всегда
8. У меня есть боль в груди
  никогда          иногда          время от времени          часто         всегда


Часть 2

Эти вопросы направлены на то, чтобы выяснить, насколько серьезны ваши жалобы!
 
9. У меня такое ощущение, что моя пища застревает в горле
  конечно, нет         слегка         время от времени          умеренно         серьезно
10. Ночью я сбрасываю постельное бельё со своих ног
  конечно, нет          слегка        время от времени          умеренно         серьезно
11. У меня есть трудности с мочеиспусканием (либо с опорожнением моего мочевого пузыря, либо не в состоянии удержать мочу)
  конечно, нет         слегка         время от времени          умеренно         серьезно
12. У меня сухие глаза
  конечно, нет          слегка        время от времени          умеренно         серьезно
13. Моё зрение затуманено
  конечно, нет         слегка         время от времени          умеренно         серьезно
14. Я чувствую головокружение, когда встаю
  конечно, нет          слегка        время от времени          умеренно         серьезно
15. У меня есть внезапные приливы
  конечно, нет         слегка         время от времени          умеренно         серьезно
16. Мои ноги или руки холоднее, чем мои привычные ощущения
  конечно, нет          слегка        время от времени          умеренно         серьезно
17. Мои руки болезненны
  конечно, нет         слегка         время от времени          умеренно         серьезно
18. Кожа на моих ногах слишком чувствительна
  конечно, нет          слегка        время от времени          умеренно         серьезно
19. У меня есть ощущение покалывания в руках (как булавки и иглы)
  конечно, нет         слегка         время от времени          умеренно         серьезно
20. У меня есть покалывание в ногах (как булавки и иглы)
  конечно, нет          слегка        время от времени          умеренно         серьезно
21. У меня боль в груди
  конечно, нет         слегка         время от времени          умеренно         серьезно

Когда вы ответите на все вопросы, пожалуйста нажмите на клавишу ввода >>  
 

 

© ild care foundation; ; использование разрешено после одобрения фондом лечения ИЗЛ: info@ildcare.nl
 
HTML & scripting by Gosker Digital Solutions


Список литературы:

Hoitsma E, De Vries J, Drent M. The small fiber neuropathy screening list: construction and cross-validation in sarcoidosis. Repir Med 2011;105:95-100. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20889323